25 november 2008: Toespraak Gouverneur ter opening van het congres

Bestaat er zoiets als een recht op goede gezondheid?, vroeg ik mij af toen ik het thema van het congres van vandaag op mij liet inwerken. Is een recht op goede gezondheid niet net zoiets als een recht op geluk? Het is duidelijk dat het niet een in rechte afdwingbaar recht kan zijn. Maar hoe zit het dan met het recht op goede gezondheidszorg? Het recht op gezondheidszorg treffen we aan in internationale verdragen en in de grondwetten van verschillende staten. Het wordt dus algemeen wel als een fundamenteel recht gezien. Maar daarmee is niet gezegd dat het recht tegen de overheid ook met succes kan worden ingeroepen. De rechtspraak binnen het Koninkrijk heeft zich in de afgelopen 25 jaar ook in die richting ontwikkeld. Sociale grondrechten vragen prestaties van de overheid. De prestaties zijn een kwestie van beleid, dus politiek waar de rechter buiten moet blijven.

Zo luidt althans de heersende leer. Volgens A.W. Donner, voormalig rechter in het Europese Hof van Justitie en de vader van de huidige Nederlandse Minister van Sociale Zaken, gaat het bij de bevordering van de volksgezondheid vooral om een doelstelling die de overheid met geld en goede woorden moet bevorderen. De overheid is immers aangewezen op de geneeskunde en de verpleging, waar zij zich op moet richten en die zij – aldus Donner – met een vergaande bureaucratisering slechts kan frustreren. Bevordering van de volksgezondheid veronderstelt, zo benadrukt hij, een voortdurende dialoog tussen het overheidsbestuur met zijn specifieke stokpaardjes en het medisch beroep in de ruimste zin des woords met zijn specifieke bekwaamheden.

De NASKHO, de Stichting Rode Kruis Bloedbank en de Raad voor de Volksgezondheid van Curaçao hebben met het thema van vanavond een buitengewoon boeiend onderwerp aangeroerd; de toekomst van de gezondheidszorg in het perspectief van de staatkundige herstructurering. Daar is bij mijn weten nog niet eerder een publieke discussie aan gewijd en daar wordt het inmiddels hoog tijd voor.

Straks zullen Curaçao en Sint Maarten evenals Aruba en Nederland een eigen constitutie hebben. De ontwerpen voor de nieuwe Staatsregelingen zijn al ingediend en deze zullen op 15 december tijdens de Ronde Tafel Conferentie worden beoordeeld. Ten aanzien van de gezondheidszorg zullen de constituties van de vier landen van het Koninkrijk in de toekomst dezelfde bepaling bevatten, die luidt als volgt, en ik citeer: “De regering treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid”, einde citaat. Het gaat hier om een sociaal grondrecht, neergelegd in een instructie aan de regering. Maar met het opnemen van deze bepaling is nog niets gezegd over de aard van de maatregelen die de regeringen zullen gaan treffen of het niveau van de gezondheidszorg en de voorzieningen in de landen.

De staatkundige constructie die is overeengekomen in de akkoorden van het najaar 2006 is een heel bijzondere. In het Caribisch gebied zullen naast Aruba twee nieuwe landen ontstaan die elk autonoom zijn wat betreft de volksgezondheid. Deze situatie van twee autonome landen kennen we in feite nu al, met dien verstande dat het land de Nederlandse Antillen verantwoordelijk is voor de vijf eilanden en daar het wetgevingsprimaat heeft.

Maar daarnaast zal Nederland voor Bonaire, Saba en Sint Eustatius in de toekomst verantwoordelijk worden voor de gezondheidszorg. Voorbereidingen daarvoor worden op dit moment al getroffen. Het Regionale Service Centrum van de rijksoverheid, dat op 16 december zal worden geopend op Bonaire, zal bij de uitvoering daarvan een belangrijke rol gaan vervullen.

Er moet sterk rekening mee gehouden worden dat het voorzieningenniveau van de vier landen op basis van hun autonome beleidsbevoegdheden aanzienlijk uiteen zal gaan lopen. Op zichzelf is dat niet nieuw. Zo zijn er nu al verschillen tussen het voorzieningenniveau van Aruba en dat van de Nederlandse Antillen. In juridische zin kan dat ook; het VN Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten waarborgt weliswaar het recht een zo goed mogelijke lichamelijke en geestelijke gezondheid, maar het Statuut verplicht de landen niet om verdragen op geheel eenvormige wijze te implementeren. De tenuitvoerlegging van verdragen is immers in eerste instantie een autonome aangelegenheid van de landen, zelfs als het gaat om mensenrechtenverdragen.

Professor Elzinga heeft er in zijn bijdrage aan het boek “Schurende rechtsordes” over de relatie van de Caribische Koninkrijksdelen met de Europese Unie op gewezen dat de Nederlandse rechtsorde niet alleen voor Nederlandse burgers het referentiepunt is, maar straks ook voor de burgers van Bonaire, Sint Eustatius en Saba. Naar zijn mening is de mogelijkheid voor afwijkende voorzieningen tussen Nederland en de BES-eilanden betrekkelijk gering, vooral in de sfeer van meer en minder. Hij meent dat de grens voor deze afwijkingen snel in zicht komt, namelijk daar waar de burgers van de BES-eilanden in een ongelijke positie terecht komen in vergelijking met Nederlandse burgers. Er kunnen gronden zijn om te differentiëren tussen Nederland en de BES, maar voor een ongelijke behandeling dient altijd een objectieve rechtvaardiging te bestaan.

Als professor Elzinga het bij het rechte eind heeft en het gelijkheidsbeginsel als een sterke materiële markering zal gaan werken, kan dat grote gevolgen hebben voor het niveau van de voorzieningen, inclusief de gezondheidszorg.

Weliswaar heeft de Raad van State van het Koninkrijk in zijn voorlichting uit 2006 aangegeven dat het niveau van publieke dienstverlening niet in het gehele Koninkrijk uniform behoeft te zijn. Lokale verschillen maken diversiteit soms zelfs onontkoombaar.

Maar de Raad waarschuwt ervoor dat in een gemeenschappelijk staatsverband te grote verschillen onwenselijk zijn. Dergelijke verschillen kunnen leiden tot spanningen of ongewenste neveneffecten, zoals migratie naar een ander Caribisch deel van het Koninkrijk of naar Nederland.  Daarmee worden geen grenzen weerlegt – om bij het onderwerp van dit congres te blijven – maar eerder grenzen overschreden.

Het is dus denkbaar dat het gelijkheidsbeginsel een opdrijvend effect zal hebben op het niveau van de gezondheidszorg van de straks Nederlandse BES-eilanden en dat daarmee het niveau van de zorg van Curaçao, Sint Maarten en Aruba steeds meer uit de pas gaat lopen. Met alle ontwrichtende gevolgen van dien. Ik meen dat we de waarschuwing van de Raad van State ter harte zouden moeten nemen. Al te grote verschillen in voorzieningenniveau binnen het verband van het Koninkrijk zijn onwenselijk. Nu kun je verschillen op twee manieren opheffen. Of wel door het niveau aan de ene zijde te verhogen ofwel door het niveau aan de andere zijde te verlagen. Allemaal minder is immers ook gelijk. Maar het moge duidelijk zijn dat ik er niet voor wil pleiten om het voorzieningenniveau in Nederland en dus op de BES-eilanden te verlagen.

Het zal dus moeten komen van een verhoging van de kwaliteit van de zorg in de Caribische landen van het Koninkrijk. Wat mij betreft worden de inspanningen daar op gericht. Dat houdt tegelijkertijd in dat de nieuwe landen voor enorme uitdagingen staan. En die zijn uiteraard niet tot de volksgezondheid beperkt.  Maar op deze wijze betekent de staatkundige herstructurering ook winst voor de burgers. En daar is het toch om te doen?

Dames en heren,  ik sluit af.

Vanavond en morgenavond zal een keur aan hooggeleerde sprekers het woord voeren. Ik zie uit naar hun bijdragen en ben benieuwd hoe zij tegen dit dilemma aankijken.

Met veel genoegen verklaar ik het congres “Weerleggen van grenzen”, met als onderwerp “Recht op goede gezondheid in het Koninkrijk” voor geopend.